2003. 5.

연 금 보 험 국

(보 험 관 리 과)

Ⅰ. 평가 개요

□ 평가 항목 및 대상기관

□ 약제사용의 오·남용 방지 및 약품비 절감을 통해 국민건강을 보호하고 보험재정의 건전화를 이루기 위해

- 2001년도부터 항생제, 주사제, 약품비 및 처방 약품목수 등 4개 항목을 대상으로 분기별로 약제 처방 및 사용실태를 평가

□ 평가대상기관 : 의료기관 및 보건기관(보건소) 30,270개소

(2002. 4/4분기 기준, 한방기관 제외)

□ 평가 방법

□ 전산청구율이 높은 종합전문요양기관, 의원, 치과의원은 해당 의료기관의 전산청구자료(원내·외 처방)를 활용하여 상병별 평가 실시 (28,756개소)

- 다만, 종합전문요양기관 중 서면청구기관과  서면청구율이 높은 종합병원, 병원, 치과병원, 보건기관은  약국 전산청구자료를 활용하여 상병구분 없이 총량적 평가 실시(1,514개소)

※ 상병별 평가는 표준질병사인분류 중 261개 분류항목(중분류)을 이용하여 요양기관종별, 표시과목별 다빈도 상병 순위로 누적건수 75%범위에 해당하는 상병을 대상으로 함.

·종합전문: 고혈압성 질환, 당뇨병, 식도·위 및 십이지장 질환 순으로  만성질환이 다빈도 상병 중 상위 점유(44개 상병)

·의원: 급성상기도감염, 기타 급성하기도감염, 기타 배(背)병증 등이 다빈도 상병으로 나타남(23개 표시과목별로 1-22개 상병)

□ 평가항목별 평가지표

구 분		총량적 평가	상병별 평가
항생제	일수지표	항생제 투약일수 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □ 100 총 투약일수
	빈도지표	항생제 처방건수 □□□□□□□□□□□□□□□□□ □ 100 총 처방건수	항생제 처방횟수(건수) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □ 100 내원횟수(일수)
주사제	일수지표	-	주사제 투약일수 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □ 100 총투약일수
	빈도지표	-	주사제 처방횟수(건수) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □ 100 내원횟수(일수)
약품비	투약일당지표	총 약품비 총 투약일수
	처방건당지표	총 약품비 총 처방건수
	수진자당지표	총 약품비 총 수진자수(월기준)
원외처방 약품목수		원외 약품목수 원외 총처방건수

- 처방건당약품비 지표는 3/4분기부터 수진자당약품비 지표로 변경

※ 변경사유: 처방건당약품비 지표는 의료기관의 단기처방을 유도하게 되고, 이는 또다시 수진자의 잦은 내원을 초래하는 불합리한 측면이 있어 수진자당약품비 지표로 변경

□ 평가결과의 활용

□ 평가등급 및 개선이 필요한 상병의 구체적 정보를 해당기관에 통보

- 동일평가군내에서 각 요양기관을 서열화하여 상대평가 방식으로 등급(1-9등급)을 설정한 평가결과 및 개선 필요항목 등을 해당 요양기관에 제공함으로서 자율적인 처방행태 개선 유도

□ 하위 등급기관은  현지방문계도 및 현지조사와 연계·활용

Ⅱ. 2002년도 평가실적

□ 분기별 평가결과

구 분	1/4분기		4/4분기	증감(%)
□항생제투약일수율(%)	21.27	→	19.52	8.3%↓
□주사제처방율(%)	36.47	→	34.63	5.0%↓
□처방전당약품목수(개)	4.58	→	4.24	7.5%↓
□투약일당 약품비(원)	1,422	→	1,442	1.4%↑

□ 항생제와 주사제 사용이 줄어들고 있으며, 1회 처방하는 약품목수도 감소하는 추세로 약제 처방행태가 점진적으로 개선됨

- 상병별 평가 실시에 따라 요양기관에 질병별 구체적 정보를 제공한 것이  실질적인 진료행태의 개선효과 제고

※ 다만, 항생제 남용이 우려되는 급성상기도감염의 경우 항생제 사용이 오히려 4.3% 증가

† 급성상기도감염 항생제 투약일수율 : 60.96%(1/4분기) □  63.57%(4/4분기)

- 품목수 감소에도 불구하고 투약일당 약품비는  증가한 것으로 나타나 고가약품의 선호현상이 여전히 지속되고 있는 것으로 분석됨

※ 고가약 사용추이(의원급) : 53.90%(□01.8월) → 54.73%(□02.8월)

□ 평가결과 향후 보완사항

□ 의료기관의 고가약품 처방행태 개선 필요

- 투약일당약품비 증가요인은 고혈압 등 만성질환자의 증가, 약가 변동, 고가 신약의 보험급여 등재, 약제인정기준 확대 등 다른 여러 요인과 복합되어 있으나 고가약품 위주의 처방행태가 주요인으로 판단됨.

□ 급성호흡기질환(급성상기도감염, 급성기관지염 등)에 대한 항생제  처방 개선 시급

□ 상병별 평가에 비해 효과가 낮은 총량평가에 대한 재검토 필요

Ⅲ. 2003년도 평가계획

□ 적정성 평가대상 확대

□ 항생제, 주사제, 약품비, 약품목수 평가는 매분기 단위로 지속적으로 실시하되

- 평가의 내실화를 위해 평가대상 질병군을 종전의 261개 질병군에서 연령 및 수술여부 등을 감안한  588개 질병군으로 세분화

□ 고가약 처방형태 개선을 위해 요양기관별 고가약 처방비중(전체 약품목수 중 고가약품수 비율)을 평가대상에 추가

□ 투약일당약품비가 높은 요양기관에 대해서는 현지방문 등 적극적    개선활동 전개

□ 처방행태가 개선되지 않는 하위등급 기관은 정밀심사 및 현지조사 등과 연계

※ 고가약제 분류기준 마련

- 동일성분·동일제형·동일함량인 품목이 3품목이상 있고, 가격편차가 있는 약제 중 최고가 품목을 평가대상 고가약의 범위로 설정하되, 성분별 최고가가 50원 미만인 경우는 제외

- 고가약제 분류(안)

경구·외용		고가약			고가약 비율(%)
성분군 갯수	총 품목수	성분군 갯수	총 품목수	고가약 품목수	성분군	품목수
2,915	8,591	509	4,904	648	17.5	7.5

□ 급성호흡기질환에 대한 항생제 처방 개선

□ 항생제사용 평가의 세분화 및 평가결과 통보기준 개선

- 의원을 대상으로 외래에서 사용시 특별한 주의를 요하는 Cepha-3세대이상 항생제와 Quinolone계 항생제를 대상으로 중점관리

(투약일수 중  중점관리대상 항생제 투약일수율의 비교자료 통보)

□ 항생제 남용의 우려가 큰 상병 중심(급성상기도감염, 급성기관지염, 급성 부비동염)으로 실시

- 의원의 항생제 적정처방 유도를 위해 동일 평가군의 평균치 자료외에 항생제 사용비율이 상대적으로 낮은 종합전문요양기관의 평균치를 함께 제시함으로써 적극적 처방형태 개선 유도

† 급성상기도감염에 대한 항생제 및 주사제 지표

구분		의원(평균)	종합전문	비고
항생제	투약일수율(%)	63.57	46.83
	처방율(%)	65.93	47.59
주사제 처방율(%)		38.03	9.93

※ 주사제 처방율(의원) : 일반의(51.33), 내과(49.45), 소아과(17.96),

가정의학과(37.42), 이비인후과(31.76)

□ 평가효과 제고를 위한 상병별 평가의 확대

□ 모든 전산청구기관에 대해 상병별 평가 실시

- 전년도에 일괄 총량적 평가를 실시한 종합병원, 병원 중 전산청구 기관은 상병별 평가 (전산청구율 : 종합병원 56%, 병원 40%)

□ 진료비청구금액이 많은 서면청구기관에 대해서는 약제처방을 포함한 진료형태 전반에 대한 정밀조사 실시

< 별첨1 >

약제급여 적정성 평가 개요

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○ 평가대상 : 2002. 각 분기별 건강보험 외래약제비

- 평가대상 기관수                                    (단위 : 개소, %)

	1분기	2분기	3분기	4분기
계	27,575(100.0)	28,259(100.0)	29,413(100.0)	30,270(100.0)
상병별 평가	26,156(94.9)	26,807(94.9)	27,945(95.0)	28,756(95.0)
총량적 평가	1,419(5.1)	1,452(5.1)	1,468(5.0)	1,514(5.0)

- 상병별 평가 : 종합전문요양기관, 의원, 치과의원

- 총량적 평가 : 종합전문요양기관(서면청구기관), 종합병원, 병원, 치과병원, 보건기관

○ 2002년도 평가항목별 평가결과

구 분	항생제(%)		주사제(%)		투약일당 약품비(원)	처방건당 약품목수(개)
	투약일수율	처방률	투약일수율	처방률
1/4분기	21.27	34.08	9.59	36.47	1,422	4.58
2/4분기	22.45	35.87	9.63	36.50	1,431	4.58
3/4분기	18.46	30.96	9.00	36.15	1,387	4.18
4/4분기	19.52	33.30	8.29	34.63	1,442	4.24
1분기 대비 4분기 감소율	-8.3	-2.3	-13.5	-5.0	1.4	-7.5

(주) 상병별 평가기관(종합전문요양기관, 의원, 치과의원) 기준임

< 별첨 2 >

주요 상병별 평가결과(2002. 4/4 기준)

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○ 의원급(내과)

(단위 : %, 원, 개)

구 분		항생제 투약일수율	항생제 처방률	주사제 처방률	투약일당 약품비	처방전당 약품목수
급성상기도감염	평 균	50.60	55.74	49.45	1,437	4.99
(J00-J06)	최 대	99.22	98.97	97.99	5,299	8.38
	최 소	0.0	0.0	0.0	182	1.42
식도, 위 및	평 균	3.68	6.82	38.16	1,592	4.71
십이지장의 질환	최 대	75.08	78.69	96.88	5,227	8.60
(K20-K31)	최 소	0.0	0.0	0.0	296	1.75
고혈압성 질환	평 균	0.94	5.88	17.79	974	3.81
(I10-I15)	최 대	21.36	37.29	94.64	2,903	9.66
	최 소	0.0	0.0	0.0	183	1.47

○ 종합전문요양기관

(단위 : %, 원, 개)

구 분		항생제 투약일수율	항생제 처방률	주사제 처방률	투약일당 약품비	처방전당 약품목수
고혈압성 질환	평 균	0.23	0.75	5.27	1,813	3.45
(I10-I15)	최 대	1.07	2.21	36.14	2,928	4.98
	최 소	0.04	0.17	0.36	1,235	2.49
당뇨병	평 균	0.43	1.04	15.05	2,130	3.69
(E10-E14)	최 대	1.54	2.92	33.50	3,477	5.31
	최 소	0.09	0.22	4.48	1,438	2.54
식도, 위 및	평 균	2.49	5.04	7.58	1,914	3.27
십이지장의 질환	최 대	5.56	8.77	31.39	2,664	4.66
(K20-K31)	최 소	0.83	2.51	0.91	1,372	2.43

내부보고자료

보험관리과(□03. 6.  )

2003. 6.

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